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(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)カタカナはすべて全角で入力してください。
(3)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
(4)入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
(5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
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例)山田 太郎
フリガナ ※必須
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例)ヤマダ タロウ
郵便番号 ※必須
例)012-3456
都道府県 ※必須
市区町村 ※必須
番地・屋号等 ※必須
電話番号 ※必須
例)012-345-6789 ※携帯電話可
メールアドレス ※必須


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ご希望の返信先
ご希望資料 ※必須
※複数選択可
備考

※ご意見・ご要望などございましたらご記入ください。
社会福祉法人遊心苑
〒010-0822
秋田県秋田市添川字境内川原
196番地1
TEL:018-831-3666
FAX:018-831-3560
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介護福祉
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